Formulario de Admisión e Información 2024
Información del Seguro (Seguro Comercial o Medicaid)
Solicito que el pago de los beneficios de seguro autorizados se realice en mi nombre al proveedor por cualquier servicio médico que me brinde esa organización. Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por equipos o servicios relacionados a la organización, mi compañía de seguros u otra entidad médica. Se enviará una copia de esta autorización a mi compañía de seguros u otra entidad si así lo solicita. El original será archivado por la organización.
Entiendo que soy financieramente responsable ante la organización por cualquier cargo no cubierto por los beneficios de atención médica. Es mi responsabilidad notificar a la organización de cualquier cambio en mi cobertura de atención médica. En algunos casos, los beneficios exactos del seguro no se pueden determinar hasta que la compañía de seguros reciba el reclamo. Soy responsable de la factura completa o del saldo de la factura según lo determine la organización y/o mi aseguradora de atención médica si se deniega el pago de las reclamaciones presentadas o de una parte de ellas. Entiendo que al firmar este formulario acepto la responsabilidad financiera como se explicó anteriormente por todos los pagos por los servicios recibidos por el proveedor.
Al firmar este documento, también reconozco que conozco el Aviso de prácticas de privacidad del proveedor. Este reconocimiento es requerido por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) para asegurar que he sido informado de mis derechos de privacidad
Su Firma *
Formulario de publicacion de audio/video
Por lo presente, yo ortorgo/rechazo (eliga una opcion) a DH Therapy, LLC and DH Therapy Atlanta, LLC permiso de tomar fotografias y grabaciones de video durante la evalaciones y/o sessions regulares en las instalaciones o entorno hogareño o escolar. Es de mi entendimiento que DH Therapy, LLC and DH Therapy Atlanta, LLC y sus estudiantes no divulgará deliberadamente fotografías y/o grabaciones de video a una fuente externa sin obtener primero el consentimiento por escrito de los padres/tutores.
Su Firma *
Polica Financera
Seguro
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El seguro se facturará a la tarifa habitual y acostumbrada.
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Necesitaremos una copia de su tarjeta de seguro válida (del frente y del reverso).
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Aceptamos y estamos dentro con Medicaid y varias otras aseguranzas.
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Si no tiene seguro o decide no usarlo, puede pagar la tarifa del bolsillo encontrado en la seccion de “Tarifas para terapias occupacionales, del habla y fisicas”
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Tenga en cuenta que el seguro es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros, los beneficios y los pagos no siempre están cubiertos y, en última instancia, el pago recaerá en el tutor.
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Co-pago: usted es responsable de cualquier copago en el momento de la visita.
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Co-seguro: se le facturará su coseguro una vez que recibamos la EOB.
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Deducible: usted será responsable del pago de su deducible, este monto se indicará en su EOB y se facturará una vez recibido.
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Porfavor informenos de inmediato si hay un cambio de coverturo con aseguranza.
Informacion del Paciente/HIPAA y Acuerdo de Seguro
Tarifas para terapias occupacional, del habla, y fisicas:
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La tarifa de bolsillo para la visita a la clinica de 53-60 minutos es is $150.
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La tarifa de desembolso para la visita al domicilio de 53-60 minutos es de $180.
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La tarifa de bolsillo para una evaluación y reevaluación es de $500.
No Pago:
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Una vez que reciba una factura, el pago vence dentro de 7 días.
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Si no se recibe el pago dentro de los 7 días, se agregara un cargo de interés de 10%
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Despues de tres intentos de recibir el saldo pendiente, sus saldo puede enviarse a una agencia de cobro.
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En determinados casos se podrá establecer un plan de pagos. Por favor pregunte si califica.
Polica De Asistencia
DH Therapy LLC está implementando las siguientes reglas para asegurar que sus clientes cumplan con las citas confirmadas con el fin de que el programa sea beneficioso. Estas reglas sirven para informarles que los clientes podrán ser removidos del horario de citas por las siguientes razones:
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Dos citas faltades o canceladas al mes sin previo aviso de notificación del cliente (excepto por enfermedad o circunstancias atenuante)
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Dos faltas a citas (si no han sido canceladas previamente por teléfono dentro de tres meses)
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Comportamiento irregular o impuntualidad a las citas.
Las reglas arriba descritas afectan negativamente el progreso y exito de las terapias.
En caso de que no se siga las reglas, los clientes serán removidos del horario de citas (calendario) y quedarán en la lista de espera. Si se les remueve por faltar a las citas, nueva admisión al programa de terapias deberá ser aprobado previamente por nuestras oficinas de administracion.
Puntualidad a las citas permiten al cliente y al terapeuta dialogar sobre el progreso del programa con los padres. Si los clientes no están a tiempo las citas terminan a la hora indicada para que el terapeuta cumpla a tiempo con el horario de citas con los clientes que siguen.
Se requiere un mínimo de 24 horas para cancelar y confirmar otra cita. Entendemos que pueden presentarse motivos por enfermedad o emergencias que les obligan a cancelar al ultimo momento. Se les sugiere que no Atiendan A LAS CITAS SI ESTAN ENFERMOS. De ser así, por favor pidan una cita nueva lo antes posible para no perder su sesiones. Se les sugiere que se comuniquen con nosotros para programar una sesión por teleterapia (enlinea) cuando la cita en persona no sea posible.
No podemos seguir con el horario de citas acordadas si los clientes faltan a las citas.
De igual manera, no podemos reservar tiempo de terapia si la ausencia por parte de ustedes es de mas de dos semanas a menos que es una circunstancia atenuante.
Cancelaciones Clínicas
Si su terapeuta no puede atender a su cita, les notificaremos lo antes posible. Por favor asegúrense que nuestras oficinas tengan su información actual para poder notificarles. Haremos todo nuestro esfuerzo por notificarlos lo antes posible para confirmar nueva cita. Si su terapeuta llegara tarde a sus citas, se les dará el tiempo completo de la cita. DH Therapia de Habla y Servicios de Lenguaje y Ocupacional les ofrece disculpas por cualquier contratiempo que esto les pueda causar. Su terapeuta hará todo lo posible por respetar su horario personal.
Incumplimiento a cualquier reglamento de puntualidad y asistencia puede resultar con la cancelación de nuestros servicios.
Yo he leído el reglamento y entiendo que mi participación contribuye al éxito del programa terapéutico de mis hijos.
Firma del Padre/Persona responsable *
La persona que firma a continuacion es responsible del pago
Firma del Padre/Persona responsable
Divulgar u Obtener Informacion Medica
Autorizo a los terapeutas ocupacionales, físicos y del habla y al personal de apoyo de DH Therapy LLC y DH Therapy Atlanta, LLC a dar su consentimiento para divulgar parte o toda la información médica pertinente al médico remitente y a los médicos adicionales que se enumeran a continuación para mantener la calidad de la atención.
Además, autorizo a DH Therapy LLC y DH Therapy Atlanta, LLC a divulgar información a los proveedores de seguros para coordinar el pago de los beneficios. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización mediante una solicitud por escrito en cualquier momento, excepto si el programa o la persona que va a hacer la divulgación ya ha actuado en consecuencia. Entiendo que autorizar la divulgación de esta información de salud es voluntario y no necesito firmar este formulario para “ser elegible para la evaluación”. Entiendo que tengo derecho a copiar e inspeccionar la información que se divulgará. Sin embargo, el tratamiento de terapia no puede proporcionarse sin divulgación. Entiendo que cualquier divulgación de información con lleva el potencial de una nueva divulgación no autorizada y la información puede no estar protegida por las normas federales de confidencialidad.
Divulgación o solicitud de información médica
Reconozco recibir la información y el Aviso de prácticas de privacidad entre DH Therapy LLC y DH Therapy Atlanta, LLC y las agencias/instalaciones mencionadas anteriormente y entiendo las condiciones bajo las cuales se usará y divulgará la información. Entiendo los tipos de información que se pueden divulgar a las personas mencionadas anteriormente. Esta autorización estará en vigor hasta el alta. Entiendo que puedo agregar o eliminar la autorización de cualquier persona en cualquier momento por escrito a DH Therapy LLC y DH Therapy Atlanta, LLC. Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización mediante una solicitud por escrito en cualquier momento, excepto si el programa o la persona que va a hacer la divulgación ya ha actuado en consecuencia. Entiendo que autorizar la divulgación de esta información de salud es voluntario y no necesito firmar este formulario para ser elegible para la evaluación. Entiendo que tengo derecho a copiar e inspeccionar la información que se divulgará. Sin embargo, no podremos tratar sin divulgación. Entiendo que cualquier divulgación de información conlleva el potencial de una nueva divulgación no autorizada y la información puede no estar protegida por las normas federales de confidencialidad.
Los registros/información divulgados deben enviarse a: DH Therapy LLC, 7 Dunwoody Park, Suite 104, Atlanta, GA 30338
Firma del Padre/Guardian *
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Aviso de Nuestras Prácticas de Privacidad
En 1996, el Gobierno Federal estableció estándares uniformes de privacidad y seguridad para proteger la información médica de los pacientes. La norma se conoce como la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (PRSM). Este aviso entra en vigencia el 14 de abril de 2003 y permanecerá vigente hasta que lo reemplacemos. El propósito de este aviso es garantizar que usted (el destinatario de la atención médica) o sus representantes designados conozcan sus derechos para garantizar la privacidad de su información médica. DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC se reserva el derecho de actualizar este aviso en cualquier momento. Para obtener el aviso más reciente, envíe una solicitud por escrito al Gerente de la Oficina de DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC.
Privacidad de la información del paciente
Hemos creado un registro de los servicios y tratamientos que recibe a través de DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC. La privacidad de su información médica es importante para nosotros y estamos comprometidos a protegerla. Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de su información médica y notificarle sus derechos legales y prácticas de privacidad.
Usos y divulgación de la información del paciente
Su información médica se utilizará para el tratamiento, el pago y las operaciones para mantener la mejor calidad de atención posible. HIPAA permite la divulgación de esta información a su pariente más cercano designado/autorizado, licencia de atención médica proveedores involucrados en su atención y otras entidades de atención médica, incluidas las compañías de seguros, la regulación estatal y federal y otras agencias, así como las agencias de cumplimiento de la ley en interés de la seguridad pública. si estas involucrado en una demanda o disputa, podemos divulgar información médica sobre usted en respuesta a una orden judicial o administrativa, citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal. Cualquier otro uso y divulgación de su información personal de salud se realizará únicamente con su autorización por escrito.
Puede revocar dicha autorización por escrito, y estamos obligados a honrar y cumplir con esa solicitud por escrito, excepto en la medida en que ya hayamos tomado medidas con base en su autorización. Sin embargo, usted, el paciente, se reserva el derecho de escribir restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones.
Sus derechos con respecto a la información médica sobre usted
Tiene derecho a inspeccionar y copiar su información personal de salud que se encuentra en los archivos de DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC. Tiene derecho a modificar la información que tenemos sobre usted si es incorrecta o está incompleta. Tiene derecho a solicitar restricciones sobre la información médica que usamos o divulgamos sobre usted para un tratamiento y pago. Tiene derecho a un informe de las divulgaciones que hicimos de su información médica. Todas las solicitudes anteriores pueden enviarse por escrito al gerente de la oficina de DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC en la dirección que se indica a continuación.
Acceso del paciente a la información médica
Tiene derecho a ver y obtener una copia de sus registros médicos en cualquier momento. Puede solicitar un cambio en su información de salud y solicitar el motivo de cualquier divulgación (sin incluir el tratamiento, el pago y los procedimientos de atención médica). Si DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC no está de acuerdo con sus cambios, se le debe permitir insertar un declaración de disconformidad en el expediente. DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC no está obligada a aceptar las restricciones solicitadas. Sin embargo, si estamos de acuerdo, la restricción es vinculante.
Confidencialidad de la información del paciente DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC intentará en todos los casos preservar la confidencialidad de toda la información médica oral y escrita. Esto incluye información sobre el progreso al final de las sesiones de tratamiento, información escrita y transmisión electrónica de información a médicos, compañías de seguros, entidades estatales y federales y agencias del orden público en interés de la seguridad pública. DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC no será responsable en caso de desastre natural, robo o hurto de propiedad física o electrónica, habiendo tomado las precauciones razonables.
Como hacer una Demanda
Puede presentar una queja si cree que se han violado sus derechos de privacidad. DH Therapy, LLC y DH Therapy Atlanta, LLC no tomará represalias contra usted si presenta una queja. Puede presentar una queja formal por escrito con nosotros en la dirección a continuación, o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos, Oficina de Derechos Civiles, en caso de que sienta que se han violado sus derechos de privacidad.
Para más información sobre HIPAA o para presentar una queja
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.
Oficina de Derechos Civiles
200 Avenida Independencia, SW
Washington, DC 20201
(877) 696-6775
DH Therapy, LLC Contact Information
You may contact the DH Therapy, LLC. Y DH Therapy Atlanta, LLC., for more information on our privacy policy at the below address, telephone number and email:
DH Therapy, LLC.
Address: 7 Dunwoody Park, Suite 104, Atlanta, GA 30338.
(678) 576- 7563
Email: DHTherapyAtlanta.com
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